Crediamo fermamente nella formazione per questo il nostro staff \u00e8 attualmente impegnato in un Master di Secondo Livello della Business School del Sole 24 ore per il Management sanitario. Abbiamo deciso di coinvolgerti e renderti partecipe in questo percorso. Di seguito il primo elaborato che abbiamo realizzato in cui ci occupiamo del tema della qualit\u00e0 nel sistema sanitario nazionale.<\/p>\n\n\n\n
Con il D. L 502 del 1992 viene introdotto il concetto di qualit\u00e0 in sanit\u00e0, che inizia ad essere definita, come un sistema di \u201cservizi alla persona\u201d in cui si diffonde la cultura dell\u2019assicurazione della qualit\u00e0, intesa come processo di miglioramento continuo nell\u2019organizzazione dei processi interni alle aziende e delle performance erogate. Osserviamo come \u00e8 proprio anche l’idea di servizio che ha cambiato il modo di pensare la prevenzione e la tutela della salute, l’organizzazione degli ospedali e la professionalit\u00e0 di medici infermieri, perch\u00e9 essere operatori di servizi non \u00e8 pi\u00f9 la stessa cosa che essere operatori della mutua[1]<\/sup><\/a>.<\/p>\n\n\n\n Il concetto di qualit\u00e0 in sanit\u00e0 si configura come intrinsecamente correlato a quello di sicurezza. L\u2019ordinamento giuridico riconosce all\u2019attivit\u00e0 sanitaria una potenziale ed eventuale pericolosit\u00e0, per l\u2019incolumit\u00e0 fisica delle persone e per tale ragione necessita di autorizzazione per il suo esercizio. Con l\u2019istituzione di un regime di tipo autorizzatorio si prevede un meccanismo di garanzia preventiva circa la sicurezza delle cure mediche. L\u2019Autorizzazione si configura come, il provvedimento amministrativo attraverso cui si rimuove un divieto, un limite all’esercizio di determinate attivit\u00e0 o funzioni soggette ad una tutela particolare per motivi di interesse pubblico. Attraverso l\u2019autorizzazione si esercita la rimozione di un ostacolo all\u2019esercitazione di un diritto che un soggetto gi\u00e0 detiene. Se pensiamo all\u2019attivit\u00e0 sanitaria svolta da parte di soggetti privati, il diritto in questione diventa il diritto alla libera iniziativa economica privata. Il motivo alla base dell\u2019ostacolo del libero esercizio di questa prerogativa non pu\u00f2 che essere individuato appunto nel riconoscimento di una natura pericolosa delle attivit\u00e0 sanitarie. In caso di verifica positiva la struttura ottiene la conseguente autorizzazione regionale. Inizialmente, con riferimento alla legge 833, dal punto di vista dei privati, questa autorizzazione rappresenta l\u2019idoneit\u00e0 a poter erogare assistenza sanitaria in un contesto di tipo istituzionale. Cio\u00e8 i soggetti erogatori privati dovevano inquadrarsi soltanto in funzione sussidiaria rispetto al sistema pubblicistico. Con il decreto legislativo 229\/1999 prende forma il sistema vigente, in quanto ha previsto che: l’esercizio dell’attivit\u00e0 di assistenza specialistica ospedaliera e sociosanitaria da parte di soggetti privati, per conto e a carico del sistema sanitario nazionale, sia subordinato al rilascio dell’autorizzazione dell’accreditamento, nonch\u00e9 alla stipulazione di appositi accordi contrattuali. L\u2019instaurazione del nesso organizzativo di servizio pubblico con i soggetti erogatori e la quantificazione delle prestazioni erogabili da ciascuno di essi sono il frutto di valutazioni programmatiche ed organizzative discrezionali della Regione, titolare del servizio. <\/p>\n\n\n\n In questo contesto l\u2019autorizzazione che abbiamo visto essere un atto di garanzia della qualit\u00e0 minima, perch\u00e9 le cure siano sicure a tutela del paziente, viene strutturata in due livelli, prevedendo due tipi di autorizzazione: <\/p>\n\n\n\n L\u2019autorizzazione regionale all’esercizio dell’attivit\u00e0 sanitaria \u00e8 richiesta sia per chi vuole operare in regime privatistico che in regime di servizio pubblico. L\u2019autorizzazione si configura come lo standard minimo di sicurezza, tanto che gli art. 8 c.4 e 8ter del d.lgs. n.502 del 1992 stabiliscono requisiti minimi di sicurezza e qualit\u00e0 per poter effettuare prestazioni sanitarie. L\u2019autorizzazione \u00e8 inoltre un prerequisito per l\u2019ulteriore regime di qualificazione di accreditamento e cio\u00e8 l\u2019idoneit\u00e0 della struttura ad operare per conto del servizio sanitario nazionale, con verifica periodica. Sono condizioni per essere accreditati:<\/p>\n\n\n\n 1.2 Manuali per l\u2019accreditamento<\/em><\/p>\n\n\n\n Per quanto concerne l\u2019accreditamento un importante riferimento va fatto ai \u201cManuali per l\u2019accreditamento” AGENAS[2]<\/sup><\/a>, proposti nel 2015 come riferimento per le Regioni. Nel 2015 AGENAS ha appunto elaborato una proposta di quattro manuali operativi con l\u2019obiettivo di supportare le Regioni e le Province Autonome nel processo di adeguamento ai nuovi requisiti nazionali di accreditamento. Tutti i sistemi di accreditamento regionali devono infatti uniformarsi ai contenuti del \u201cDisciplinare per la revisione della normativa sull\u2019accreditamento\u201d (Intesa 20 dicembre 2012) che individua 8 criteri, 28 Requisiti essenziali e 123 evidenze, nei tempi previsti dall\u2019Intesa del 19 febbraio 2015. Nei Manuali si indica come obiettivo prioritario: quello di costruire un sistema che fornisca un livello di prestazioni qualitativamente elevato e che sia in grado di orientare lo svolgimento delle attivit\u00e0 al soddisfacimento dei bisogni dei cittadini. A tal proposito il manuale si propone di definire un modello per l\u2019accreditamento istituzionale delle strutture fondato sui seguenti elementi:<\/p>\n\n\n\n 1.3 Dall\u2019accreditamento agli accordi contrattuali<\/em><\/p>\n\n\n\n Se l\u2019accreditamento attribuisce la qualifica istituzionale come gestore del servizio pubblico, non consente all’accreditato di erogare prestazioni a carico del sistema sanitario nazionale se non previa pattuizione di appositi accordi contrattuali. Solo attraverso l\u2019accordo contrattuale l’operatore contratta con la regione\/ASL le tipologie delle prestazioni che pu\u00f2 erogare a carico delle risorse pubbliche per il sistema sanitario nazionale, le tariffe per le prestazioni rese ed il volume massimo di queste ultime. Non tutte le strutture interessate che siano in grado di soddisfare i requisiti tecnici di accreditamento hanno diritto ad ottenerlo: tra queste saranno selezionate solo quelle la cui attivit\u00e0 risulti funzionale alle scelte della programmazione regionale dell’offerta di servizi sanitari.<\/em><\/p>\n\n\n\n Una volta completata la fase di accreditamento si passa alla stipula dell\u2019accordo contrattuale tra le strutture pubbliche ed equiparate (IRCCS – AOU). I contratti vengono stipulati con le strutture private e professionisti accreditati. Essi sono preceduti da intese con le organizzazioni rappresentative a livello regionale delle strutture private e dei professionisti accreditati.<\/em><\/p>\n\n\n\n Il sistema delle 3 a (autorizzazioni, accreditamento, accordo contrattuale), introdotto con, il decreto legge 502 del 1992, modificato dal 229 del 1999, \u00e8 un modello volto all\u2019accertamento, verifica, monitoraggio e mantenimento di elevati standard qualitativi del servizio sanitario erogato dagli erogatori, al fine di assicurare la sicurezza dei servizi alla popolazione. <\/em><\/p>\n\n\n\n 2. Qualit\u00e0 in sanit\u00e0<\/strong><\/p>\n\n\n\n 2.1 Il modello di Deaming<\/em><\/p>\n\n\n\n L\u2019AGENAS afferma che il modello di accreditamento proposto alle regioni si basa sul ciclo di Deming (ciclo di PDCA – plan\u2013do\u2013check\u2013act), un sistema circolare in grado di promuovere una cultura della qualit\u00e0 tesa al miglioramento continuo dei processi e all’utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall’assunto che per perseguire la qualit\u00e0 \u00e8 necessaria la costante interazione tra pianificazione, progettazione, implementazione, misurazione, monitoraggio, analisi e miglioramento. Applicare costantemente le quattro fasi del ciclo di Deming consente di migliorare continuamente la qualit\u00e0 e soddisfare le esigenze del cittadino\/paziente.<\/p>\n\n\n\n La sequenza logica del ciclo di Deming si compone di 4 fasi: <\/p>\n\n\n\n Il ciclo PDCA sviluppato da W. E. Deming rappresenta uno dei principali strumenti della gestione della qualit\u00e0. Definire il concetto di qualit\u00e0 in sanit\u00e0 richiede la considerazione di molteplici aspetti e fattori di natura diversa. Il modello del Total Quality Managment, strettamente correlato al modello di Deming ci aiuta ad inquadrare la qualit\u00e0 in sanit\u00e0. Nel Total Quality Management, l\u2019approccio alla qualit\u00e0 diventa manageriale e strategico. La qualit\u00e0 viene considerata un\u2019arma competitiva, e ci si affida sempre di pi\u00f9 alla motivazione ed al coinvolgimento di tutte le persone e di tutte le funzioni aziendali. Si riconosce che la qualit\u00e0 dei prodotti e dei servizi \u00e8 il risultato degli sforzi congiunti di tutte le funzioni aziendali. Tutta l’impresa deve essere coinvolta nel raggiungimento dell\u2019obiettivo ultimo. Ci\u00f2 comporta anche il coinvolgimento e la mobilitazione dei dipendenti e la riduzione degli sprechi in un’ottica di ottimizzazione degli sforzi. L\u2019obiettivo \u2018qualit\u00e0\u2019 non risiede pi\u00f9 nel prodotto\/servizio ma nei processi aziendali; l\u2019azienda produce qualit\u00e0. Il fine ultimo dell\u2019approccio TQM \u00e8 il miglioramento della competitivit\u00e0, ottenuta migliorando la soddisfazione dei clienti attraverso la miglior qualit\u00e0 del prodotto o del servizio attraverso elevati standard di qualit\u00e0 dei processi aziendali.<\/p>\n\n\n\n Come abbiamo visto nelle teorie di Deming la produzione deve essere vista come un sistema che comprende tutti coloro che interagiscono nell\u2019erogazione del servizio: operatori e utenti. In questo sistema il cliente-utente \u00e8 la parte pi\u00f9 importante del processo di erogazione del servizio, in quanto senza di lui non ha ragione di essere. Le organizzazioni devono instaurare rapporti di collaborazione sia con i clienti sia con i fornitori per il miglioramento continuo del servizio offerto e per la riduzione degli errori e degli insuccessi. La forza del PDCA risiede nella completezza del metodo scientifico, descritto come “ipotesi” – “esperimento” – “valutazione” o pianificare, fare, e controllare. Secondo lo statista Deming qualsiasi processo pu\u00f2 essere visto dunque come il ciclo, sopra descritto, in cui le fasi susseguendosi costantemente consentono di avviare un processo continuo di miglioramento della qualit\u00e0. <\/p>\n\n\n\n La qualit\u00e0 dell\u2019assistenza si configura come il risultato finale di un complesso intreccio di fattori, quali la capacit\u00e0 di gestione, la razionalit\u00e0 dell\u2019uso delle risorse disponibili, la capacit\u00e0 di governo dell\u2019innovazione, di indirizzare i comportamenti professionali degli operatori e, non ultima, la gestione del rischio; \u00e8 il risultato di specifiche scelte di politica sanitaria che intervengono sugli assetti organizzativi e sui meccanismi di trasferimento delle conoscenze scientifiche, nella pratica e sulla capacit\u00e0 del sistema di documentare i risultati ottenuti.\u2028<\/p>\n\n\n\n Sulla base di tale riflessione possiamo affermare che Il sistema sanitario pu\u00f2 dunque concorre al progresso della nostra salute ma al contempo l\u2019inaccessibilit\u00e0 alle prestazioni mediche e alle cure, e l\u2019inefficienza e inefficacia dei servizi erogati possono contribuire al suo regresso. Il valore dei servizi sanitari viene misurato in base alla salute e benessere che riescono ad apportare alla vita del paziente. Vittorio Mapelli[3]<\/sup><\/a>, autore del libro \u201cil sistema sanitario italiano\u201d ha individuato i parametri principali secondo cui valutare il sistema sanitario: <\/p>\n\n\n\n \u2022 L’efficienza tecnica (definita come rapporto prestazioni-risorse o output-input), che riguarda l’impiego economico delle risorse nel processo produttivo, misura quante prestazioni sono state realizzate con un\u2019unit\u00e0 di fattore produttivo.<\/p>\n\n\n\n \u2022 L’efficacia (salute-prestazioni o outcome\/output), che misura invece il contributo dei servizi sanitari al miglioramento dello stato di salute. Si occupa di analizzare quanto migliora la salute in seguito al consumo di una prestazione sanitaria. <\/p>\n\n\n\n \u2022 Il rendimento (definito come rapporto salute\/risorse o outcome\/input), che si ottiene moltiplicando i due indici precedenti (output\/input x outcome\/output= outcome\/input).<\/p>\n\n\n\n Il modello del 1985 GAP 5, Servqualm di Parasuraman, elaborato per la valutazione della customer satisfaction, \u00e8 applicabile al settore dell\u2019healthcare rilevando quella che prende il nome di patient satisfaction. In questo modello le organizzazioni sanitarie devono occuparsi di 5 dimensioni che interessano la soddisfazione del paziente, quali[4]<\/sup><\/a>:<\/p>\n\n\n\n Secondo tale modello la qualit\u00e0 del servizio \u00e8 dunque caratterizzata dallo scostamento che si crea tra la propria aspettativa e ci\u00f2 che viene effettivamente svolto. Tali aspettative tendono a formarsi in modo indipendente e fuori dal controllo del management, che riesce a intervenire solo in parte attraverso le attivit\u00e0 di comunicazione, mentre circa la percezione \u00e8 possibile intervenire direttamente lavorando su tre dimensioni della qualit\u00e0: tecnica che viene definita come il prodotto delle interazioni tra i clienti e i fornitori di servizi; funzionale che si interessa delle strategie utilizzate per fornire la qualit\u00e0 tecnica; d\u2019immagine che \u00e8 caratterizzata dalla qualit\u00e0 tecnica e da quella funzionale, includendo fattori come le abitudini, il passaparola, i prezzi e le associazioni pubbliche[5]<\/sup><\/a>. Al fine di rilevare con precisione la soddisfazione degli utenti dei servizi alla persona \u00e8 fondamentale indagare la soddisfazione degli stakeholder del settore, ovvero tutti gli operatori di settore che con il proprio lavoro incidono sulla patient satisfaction. <\/p>\n\n\n\n L’evoluzione storica del sistema sanitario nazionale ha portato attraverso le leggi di riforma alla sua aziendalizzazione. Al contempo Il paziente non si configura come un mero cliente e il personale sanitario si trova ad erogare servizi a persone che riversano in uno stato di particolare fragilit\u00e0. Pertanto assicurare qualit\u00e0 richiede la capacit\u00e0 di conciliare un giusto equilibrio tra necessit\u00e0 economiche, burocratiche, gestionali e centralit\u00e0 della persona[6]<\/sup><\/a>. Emerge come assicurare qualit\u00e0 in sanit\u00e0 prevede un costante riferimento all\u2019art.32 della costituzione, al fine di perseguire in modo condiviso il fine ultimo della Repubblica che: “tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettivit\u00e0, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno pu\u00f2 essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non pu\u00f2 in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana\u201d. L\u2019Organizzazione mondiale della sanit\u00e0 parla della salute come di \u201cUno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermit\u00e0\u201d. In questo quadro di riferimento occuparsi della qualit\u00e0 richiede a tutti i soggetti del SSN di porre l\u2019attenzione sui processi di umanizzazione delle cure mediche.<\/p>\n\n\n\n Alessandra Benassi [3]<\/sup><\/a> Mapelli V., Il sistema sanitario italiano<\/em>, Il Mulino, Bologna, 2012<\/p>\n\n\n\n [4]<\/sup><\/a> Jain P., Aggarwal V., Service quality models: a review<\/em>, BVIMSR\u2019s journal of management research, 2015.<\/p>\n\n\n\n
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